ANKIETA DO KONSULTACJI ONLINE

Proszę Cię byś wypełnił/a poniższą ankietę. Ułatwi nam to odbycie zaplanowanej konsultacji online.

Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

JAK MASZ NA IMIĘ?

NUMER ZAMÓWIENIA ?

WPISZ NUMER ZAMÓWIENIA

ILE MASZ LAT ?

Z jakim problemem zgłaszasz się na Konsultację Online ?

MOŻESZ WYBRAĆ WIĘCEJ NIŻ 1 ODPOWIEDŹ 🙂

OPISZ TWOJE DOLEGLIWOŚCI

OPISZ SWOIMI SŁOWAMI.

CZY CZĘSTO MASZ ZAPCHANY NOS?

CZY MIEWASZ ZGAGĘ? PIECZENIE W PRZEŁYKU?

JAKIE MASZ się

MASZ ALERGIĘ?

CZY CHRAPIESZ ?

PRZESZEDŁEŚ OPERACJE LARYNGOLOGICZNE ?

JAKIE LEKI PRZYJMUJESZ ?

MASZ JAKIEŚ PYTANIA?

Dziękuję że wypełniłeś ankietę.

Do zobaczenia na naszej konsultacji.